Daniel, S.I.F. (2009). The developmental roots of narrative expression in therapy: Contributions from attachment theory and research. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 46(3), 301-316. (16 sider)
- Argumenterer for, at forskningen i og omkring Adult Attachment Interview (AAI) kan være interessant og relevant for terapeuter.
- Diskuterer to mulige implikationer af denne forskning:
1) Udvikling i retning af større narrativ kohærens kan være relateret til fremgang i terapien.
2) Forskelle i klienters narrative stil, kan have baggrund i deres opvækst, og kan afspejle forskellige former for affekt- og opmærksomhedsregulering.
Abstract
Denne artikel: udforsker og diskuterer tilknytningsteoris relevans i forståelsen af klientnarrationens strukturelle og stilistiske aspekter i voksenpsykoterapi.
Forskning i narrativers udtryksmønstre som identificeres via AAI (adult attachment interview) foreslår at narrativers emotionelle tone og strukturelle organisering er relateret til informationsprocesserings- og affektreguleringsmønstre som har sin oprindelse i tilknytningsforhold.
Tilknytningsforskning kan derfor muligvis knytte klienters narration i terapi til fund i udviklingspsykologi.
Kliniske implikationer af den AAI-relaterede forskning diskuteres i henhold til den terapeutiske betydning af narrativ kohærens og den mulige betydning af forskellige former for narrativ inkohærens.
Indledende
Artiklen udforsker hvad tilknytningsteori og –forskning kan bidrage med for at forstå individuelle forskelle i klienters narrative artikulering af deres oplevelse.
Bruner: skelnen mellem paradigmatisk tænkning (opererer med generelle og kontekstfrie love og forhold) og narrativ tænkning (bruger storied kontekstspecifikke beretninger, der involverer menneskelig tro og intentioner).
Narrativer defineres ofte som: beretninger om begivenheder som organiseres i en temporal struktur. Det klassiske mundtlige narrativ består af:
a) et resume som introducerer narrativet,
b) orientering i forhold til tid, sted og personer,
c) en begivenhed, der komplicerer, som vil igangsætte det, der skal ske,
d) en evaluering hvad angår meningen eller betydningen af begivenheden,
e) en beslutning,
f) en slutning som tilbageleverer den lyttende til det nuværende tidspunkt. (Labov & Waletsky 1997)
I psykoterapi er narrativer ikke altid ordentlige og dissekeres og samles igen i løbet af den terapeutiske dialog.
Når klienters narrativer i psykoterapi skal beskrives, må man skelne mellem tre facetter af narrativ aktivitet:
a) narrativt indhold: dialogens emner, hvad klient og terapeut snakker om,
b) narrativ organisering: måden hvorpå narrativer er i flow og passer sammen, narrativers kohærens og struktur,
c) fortællerens adfærd og interaktion: nonverbal adfærd og interpersonelle processer fx om klienten er dominerende à disse tre er interrelaterede men også delvist uafhængige.
Specifikke typer af inkohærens eller når klienten ikke samarbejder, kan give vigtig information om naturen af og kilden til klientens problemer à derfor også et fingerpeg om hvordan man kan arbejde terapeutisk med klienten.
Tilknytningsteori og AAI
Mary Main et al.: undersøgelse af individuelle forskelle i tilknytning: mønstre vedr. narrativ aktivitet og disses relation til adfærdsmæssig assessment af forælder-spædbarnstilknytning. Resultater indikerer at forskellige mønstre vedr. kohærens og samarbejde i fortællingen(narration) om oplevelser med tilknytningsfigurer i barndommen, er:
– signifikant forudsigende for en persons evne til at fungere som en sikkerheds-genererende tilknytningsfigur
– og at spædbarn-omsorgsgiver-tilknytningsmønstre havde narrative og dialogiske følger i senere barndom og voksenliv.
John Bowlby: spædbørn er prædisponerede til at søge og stræbe efter at vedligeholde nærhed til få udvalgte tilknytningsfigurer for at føle sig trygge og beskyttede. Tilknytningsadfærdssystem: aktiveres, når omsorgspersoner bevæger sig for langt væk, eller når en fremmed nærmer sig, hvorved barnet vil reagere med hvad, der er på dets adfærdsmæssige repertoire, indtil det er trøstet og føler sig tryg igen.
Tilknytningsmønstre i barndom og voksenliv
Mary Ainsworth: individuelle forskelle i tilknytningsadfærd hos børn sås i The Strange Situation.
– Sikker tilknytning: Børn, der protesterer ved adskillelse fra omsorgsgiver og reagerer med glæde og ro ved genforening, havde tendens til at have omsorgsgiver der var sensitive og interesserede i barnets behov.
– Usikker-undvigende tilknytning: Børn, der ikke protesterede ved adskillelse fra deres omsorgsgivere og ikke viste glæde ved genforening med omsorgsgiveren, havde tendens til at have omsorgsgiver, der vægtede emotionel uafhængighed og afviste appel om tryghed og trøst.
– Usikker-ambivalent tilknytning: Børn, der ikke bliver trøstet ved genforening med deres omsorgsgivere, havde tendens til at have omsorgsgiver der var inkonsekvent tilgængelig og interesseret.
I de fleste studier af normale, lavrisiko-populationer er klassificeringen sikker mest normal med ca. 60%. I højrisiko eller kliniske populationer er usikker tilknytning mere normal.
Empiri støtter at tilknytningsmønstre ikke primært kan tilskrives genetiske faktorer (men der debatteres stadig).
Main et al.: AAI: Består af 20 spørgsmål med standardiserede dybdegående undersøgelser, idet den interviewede skal beskrive forholdet til tilknytningsfigurer ved at opsummere adjektiver såvel som specifikke episoder, fulgt af en systematisk udforskning af en række tilknytningsrelevante emner såsom sygdom eller tabs- og separationsoplevelser.
Resultater:
– Sikkert tilknyttede børn Forældre til sikkert tilknyttede børn har tendens til at give et klart og kohærent narrativ omhandlende deres barndomsoplevelser som beskrives afbalanceret, eftertænksomt og med passende distance à klassificeres som sikker/autonom i forhold til tilknytning i AAI-kodningssystemet.
– Usikker-undvigende tilknyttede Forældre til usikker-undvigende tilknyttede børn er mere abstrakte og generelle med et relativt fravær af specifikke minder og positive semantiske generaliseringer er ustøttede eller modstridende med andre erindrede episoder – svar er ofte meget korte og nøgterne (uden følelsesmæssige)à klassificeres som afvisende over for tilknytning i AAI.
– Usikker-ambivalent tilknyttede Forældre til usikker-ambivalent tilknyttede børn har tendens til at være usammenhængende og fragmentariske, hvor oplevelser beskrives med for lidt distance og nuværende forhold forstyrrer ofte beskrivelser af tidligere forhold– vandrer fra emnet via svage associationer eller vrede anklager à disse interviews karakteriseres af en udtryksform der klassificeres som opslugt/overinvolveret.
Senere forskning: en fjerde kategori hvori barnet udviser tegn på desorganisering eller nedbrud i adfærdsmæssige strategier i adskillelse-genforeningshændelsen med forælderen, fx stivnen eller gå mod forældrene med ryggen vendt imod dem. I AAI udviser forældre til børn med tilknytningsdesorganisering ofte ”øer” af inkohærens, magisk tænkning og anden mærkværdig adfærd i konteksten.
Kategorisering kan ikke klassificeres: mix af afvisende og overinvolveret narrativ stil – er mere normalt i kliniske populationer.
Hvad assess’er AAI?
Selvom AAI i øget grad bruges i kliniske rammer er det først og fremmest et forskningsredskab. Kodning og klassificering sker via ordret transskribering af hele interviewet, kodere kræves at udføre to ugers uddannelse og opnå et minimum af 80% enighed med standarden på efterfølgende reliabilitetstests.
Selvom AAI siges at måle voksnes tilknytning, så sigter den ikke på relationsspecifikke forhold, men snarere på fremstillingsmæssige fænomener som findes forudsigende for forælder-spædbarnstilknytning og som menes at være relateret til særlige udviklingshistorier.
De udviklingsmæssige kilder til narrative stile i AAI
Ingen determinisme og nye relationelle oplevelser kan påvirke udviklingsstien, men tidlige relationelle oplevelser lader til at påvirke, hvordan voksne griber tilknytningsforhold an. Fordi børns tilknytningsmønstre og voksnes sindstilstand mht. tilknytning ikke er identiske fænomener er udviklingsmæssig kontinuitet en observation, der skal forklares.
Main:
Karakteristisk for de sikkert tilknyttede: opmærksomhedsfleksibilitet i forbindelse med – tilknytningsfigurer og udforskning af verden
– åbne udtryk for tilknytningsbehov
– har lært at de kan stole på, at tilknytningsfiguren er tilgængelig, når behovet for beskyttelse opstår.
à Dette muliggør at den voksne evner et kohærent narrativ, hvor den interviewede skal være i stand til at dykke frit ned i specifikke minder og relaterede følelser, at reflektere mens denne snakker, og på samme tid holde fokus på kravene i interviewsituationen.
Karakteristisk for den afvisende: For at undgå afvisning fra forældre undertrykker disse børn tilknytningsbehov – dirigerer opmærksomhed væk fra angst, bedrøvelse og tilknytningsfiguren.
à Narrativer hos den voksne i AAI: bliver til kortfattede, følelsesløse, idylliserende narrativer. De overholder ikke kvalitet og kvantitet, og mangler tematisk kohærens.
Psykofysiologisk empiri: afvisende voksne undertrykker emotionelle reaktioner i interviewet.
Karakteristisk for den overinvolverede: Inkonsistent forældremæssig tilgængelighed menes at føre til hyperaktivering af tilknytningssystemet, hvilket gør barnet voldsomt opmærksomt på mulige trusler og cues til omsorgsgiverens tilgængelighed.
à Hos den voksne i AAI: bliver revet med af egne beretninger, ikke i stand til at give et
overblik eller tilpasse deres narrativ til interviewerens forspørgsel og før-viden. Overholder ikke kvantitet, relevans og væremåde, mangler temporal og kausal kohærens.
Kliniske implikationer af tilknytningsrelaterede narrative mønstre
AAI og relateret forskning har to hovedimplikationer for psykoterapeutisk teori og praksis:
a) Narrativ kohærens kan være markør for terapeutisk forandring og muligvis et behandlingsmål, idet narrativ kohærens på AAI lader til at være relateret til positiv psykologisk og relationelle udfald.
b) De forskellige narrative stile som er karakteristiske for de to primære usikre tilknytningsmønstre, kan være markører for forskellig stil i affektregulering og informationsprocessering, som har forskellige behandlingsimplikationer.
Narrativ kohærens som udfald af psykoterapi
Selvom kohærens kan være et mål for psykoterapi betyder det ikke at de mest produktive terapisessioner er karakteriseret af stor narrativ kohærens fx når klienter prøver at reformulere eller rekombinere elementer i deres livshistorie.
Øget narrativ kohærens kan være en markør for terapeutisk forandring snarere end et relevant udfald i sig selv.
Empiriske studier: Fonagy et al. (1995) Psykiatriske patienter gives AAI før og 1 år efter psykoanalytisk behandling. I en undergruppe på 35 usikkert tilknyttede patienter blev 40% klassificeret som sikkert tilknyttede ved udskrivelse, hvilket implicerer en øget narrativ kohærens.
Typer af inkohærens som differentierede procesmarkører
Narrative udtryksmønstre i terapi kan guide terapeutens opmærksomhed og derved fungere som procesmarkører, både i forhold til klientens mulige udviklingshistorie og i forhold til forskellige terapeutiske interventionsstrategier.
Problemer i at overføre AAI til terapeutisk kontekst: nogle markører i AAI der identificerer tilknytningsmønster, er muligvis specifikke for interviewkonteksten. Mere forskning behøves.
Enhver klient trækker på deaktiverende strategier i visse kontekster, hyperaktiverende i andre, og kan andre gange være i stand til at vedligeholde en kohærent og samarbejdsvillig udtryksform. Klientens narrative stil kan ændre sig i løbet af terapien og for klinikeren kan en moment-to-moment opmærksomhed på klientens narrative mønstre af organisering og interaktion være mere informerende og brugbar end viden om overordnede ’tvungne’ tilknytningsklassifikationer.
Konkluderende bemærkninger
Mangler forståelse for praktiske og teoretiske implikationer af AAI.
PsykNoter 