Rosenberg, N. K. & Bruun, L. M. (2009). Neuropsykologisk baseret psykoterapi. In R.Rosenberg, P. Jørgensen, & P. Videbech (Eds.), Klinik neuropsykiatri: Fra molekyle til sygdom (pp. 157-171). København: FADL’s forlag.
Abstract:
Neuropsykologisk baseret psykoterapi omfatter to hovedlinjer:
– Kognitiv remediering (udbedring): Optræning af- eller kompensation for kognitive vanskeligheder ved psykiske lidelser
– Neuropsykologisk baseret psykoterapi: En videreudvikling af psykoterapeutiske metoder ud fra viden om, hvilke hjernestrukturer og –processer der er involveret i de enkelte lidelsers sygdomsbillede og –forløb.
Begge tilgange finder anvendelse ved en række psykiske lidelser.
Kognitiv remediering
Er inspireret af traditionen for kognitiv genoptræning ved erhvervet hjerneskade.
= Neuropsykologiske symptomer betragtes som kognitive udfald med grund i neurobiologiske forandringer.
Der arbejdes både med direkte træning/udbedring af den påvirkede kognitive funktion og med kompensation for en påvirket/tabt kognitiv funktion.
Kompensation kan for eksempel bestå i at lære at gøre brug af eksterne hjælpemidler, såsom kalendertræning.
Kognitiv remediering er et paraplybegreb, der indeholder flere forskellige terapeutiske interventionsmetoder – disse spænder vidt, og det er kun terapeutens viden og kreativitet over for patientens problemstilling der sætter grænser for interventionerne.
Neuropsykologisk baseret psykoterapi
Indebærer at psykoterapien tilrettelægges således at den baseres på et kendskab til de neurobiologiske processer, der er involveret i en given psykiatrisk lidelse.
Fx ikke at se hukommelsesproblemer som tegn på modstand, men se dem som tegn på den destruktive rolle, langvarig stress spiller for udviklingen af neurale netværk à udføre terapien med denne viden som basis.
Kognitiv remediering ved depression
Psykoedukation:
I forlængelse af den psykologiske vurdering af de kognitive vanskeligheder er psykoedukation et naturligt førsteled i behandlingen. Kan tjene til at afhjælpe patientens skyldfølelse, og få en forklaring på hvorfor han føler sig ”dummere”. Pårørende kan også lære at se patientens adfærd i lyset af disse forklaringer.
Miljøterapi:
Såfremt patienten er så kognitivt dysfungerende, må terapien have miljøterapeutisk karakter – uanset om dette sker i hjemmet eller under indlæggelse. Patienten bør støttes i at deltage i afgrænsede aktiviteter, og udarbejdelse af en dagsplan til være hensigtsmæssigt.
Remedieringsprocessen – den kognitive pyramide:
Patienter der er ude af den akutte fase i depressionen, kan begynde at arbejde med håndteringen af de kognitive vanskeligheder. Den kognitive pyramide kan bruges som rettesnor:
- Problemløsning og abstraktion
- Indlæring og hukommelse
- Opmærksomhed og koncentration
- Sansning og perception
- Mental energi og motivation
Den kognitive pyramide skal ikke bruges slavisk, men det er vigtigt at terapeuten har et grundigt kendskab til hvordan de forskellige domæner relaterer sig til hinanden.
Kognitive vanskeligheder kan til tider være et forvarsel om, at de er ved at udvikle en depression, og det er derfor vigtigt at de er opmærksomme på disse, så behandling hurtigt kan iværksættes.
Kognitiv remediering ved skizofreni
Udviklingen af behandlingsmetoder rettet mod patientens kognitive dysfunktioner motiveres af undersøgelser der peger på, at graden af kognitive vanskeligheder er direkte relateret til prognosen.
I begyndelsen af 1990’erne havde man fundet forskellige kognitive deficitter, og prøvede at behandle sygdommen ved at træne disse. Denne tilgang menes at være forfejlet af flere årsager:
– man kan ikke behandle sygdommen ”bottom up” ved at ændre på de enkelte kognitive deficits forvente en effekt på hele sygdommen.
– Disse forskere så deres fund i lyset af deres syn på skizofreni som en neurodegenerativ lidelse.
– –> Skabte terapeutisk bottom-up pessimisme, og Wykes og Reeder har derfor udviklet en kognitiv remedieringsstrategi som er en top-down behandling der bygger på opfattelsen af skizofreni som en udviklingsforstyrrelse. Det er relevant at tage udgangspunkt i rutineaktiviteter (købe ind, lave mad…) for derigennem at træne kognitive dysfunktioner såsom verbale færdigheder, opmærksomhed, kort- og langtidshukommelse.
Kognitiv remedierings formål: At bedre kognitive funktioner, metakognition ved at opbygge skemata og leveregler hos patienten samt øge motivation. ”Den centrale strategi er altså, at træningen af neuropsykologiske funktioner går hånd i hånd med opbygning af et ændret selvbillede hos patienten, og at der aktivt udvikles styremodeller for patientens handlinger der bygger på dette selvbillede” (s. 163)
I remedieringsforløbet skal terapeuten hele tiden stilladsere patienten.
= På makroniveau: støtte patienten tiltagende mindre gennem terapiforløbet.
= På mikroniveau: Støtte i forbindelse med de forskellige øvelser.
Hjemmearbejde spiller også en central rolle.
Neurobiologisk baseret psykoterapi
Ved angsttilstande
High-road og low-road kan forklare angstreaktioner – og forståelsen af kortikale mekanismer relateret til angstsymptomerne kan bruges i interventionen – ”jo bedre top-level karakteristika ved lidelserne kan begrundes i bagvedliggende processer, jo bedre intervention kan der udvikles.” (s. 166). Behandling bør derfor omfatte metoder der tager højde for det to-sporede forløb:
- Psykoedukation
- Forandring af tænkningen
- Eksponering
1 og 2 er top-down metoder, der sigter på at styrke hippocampus cortex-systemer mhp. at det kan virke til at undertrykke aktiveringen af de kropslige angstsymptomer.
3. derimod taler til amygdala systemet, hvor patienten instrueres i at undgå at følge flugtimpulsen à desensibilitering og nedsættelse af arousal.
Social angst: paralimbiske, striatale og neokortikale strukturer spiller en rolle for overudviklet inhibition
OCD: Strukturelle abnormiteter i nucleus caudatus, gyrus cingulate og orbitofrontale omrpder spiller en rolle for nedsat inhibitorisk funktion.
Svært personlighedsforstyrrede vil reagere med low-road respons på situationer der minder om traumatiske oplevelser, hvorfor det kræves, at patienten lærer at regulere amygdalasystemets spontane responser inden bearbejdningen af traumet kan finde sted.
Neurobiologisk baseret psykoterapi af depression må tilsigte stressreduktion i bred forstand. Rumination søges hindret og teknikker til at bringe sig i neutral mental tilstand indlæres.
Kognitiv terapi og neurobiologisk baseret psykologi – perspektiver
De livshistoriske forhold, en person udsættes for, kombineret med personens særlige forudsætninger fører til dannelsen af skemata.
PsykNoter 